Per diem form

  • See the following example , then fiil in your information in the form below.

  • Fill in all applicable information in yellow shaded fields.

  • Leave blank the days you did not work.

  • Ensure that every pairing always ends with your base airport code.

For example, if you are JFK based:

(example shows 2 overnights AMS, 3 overnights MAD and BCN, 3 overnights NAP and MXP, 2 overnights HAJ and MUC)
NAME Joe Pilot
BASE JFK

 
555-555-5555  
joepilot@yourdomain.com

 
Date 3 Letter City Code
1-Jan
2-Jan
AMS
3-Jan
AMS 
4-Jan
JFK
5-Jan
6-Jan
7-Jan
8-Jan
9-Jan
MAD
10-Jan
BCN 
11-Jan
BCN
12-Jan
JFK
13-Jan

 

 
Date 3 Letter City Code
1-Mar
2-Mar
3-Mar
NAP
4-Mar
MXP
5-Mar
MXP
6-Mar
JFK
7-Mar
8-Mar
9-Mar
HAJ
10-Mar
MUC
11-Mar
JFK
12-Mar
13-Mar

 

 

____________________________________________________________________________________________________

Enter your information below

First name Last name
Base
Please select service (don't know?)
If you selected "Full 2106 form" or "Per diem only" please enter your payment info:

Card type Name on card

Credit card number

cvv2 number whats this? exp date

Billing address for card

Cell phone
email address

 

Date 3 Letter Airport Code
1-Jan  
2-Jan  
3-Jan  
4-Jan  
5-Jan  
6-Jan  
7-Jan  
8-Jan  
9-Jan  
10-Jan  
11-Jan  
12-Jan  
13-Jan  
14-Jan  
15-Jan  
16-Jan  
17-Jan  
18-Jan  
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19-Mar  
20-Mar  
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26-Mar  
27-Mar  
28-Mar  
29-Mar  
30-Mar  
31-Mar  

 
Date 3 Letter Airport Code
1-Apr  
2-Apr  
3-Apr  
4-Apr  
5-Apr  
6-Apr  
7-Apr  
8-Apr  
9-Apr  
10-Apr  
11-Apr  
12-Apr  
13-Apr  
14-Apr  
15-Apr  
16-Apr  
17-Apr  
18-Apr  
19-Apr  
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30-Jun  
Date
 3 Letter Airport Code
1-Jul  
2-Jul  
3-Jul  
4-Jul  
5-Jul  
6-Jul  
7-Jul  
8-Jul  
9-Jul  
10-Jul  
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Date
 3 Letter Airport Code
1-Oct  
2-Oct  
3-Oct  
4-Oct  
5-Oct  
6-Oct  
7-Oct  
8-Oct  
9-Oct  
10-Oct  
11-Oct  
12-Oct  
13-Oct  
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